viernes, 13 de marzo de 2015

Fisioterapia respiratoria en derrame pleural

Tratamiento integral en la clinica de fisioterapia


Paciente que tras accidente de tráfico presenta derrame pleural izquierdo y contusión pulmonar con hemiparesia diafragma derecho. El derrame pleural fue drenado por punción el día de ayer. Resto sin alteraciones significativas. Solicitamos fisioterapia.
A causa del derrame pleural el paciente puede presentar: Disnea, Tos seca sin expectoración y dolor torácico. Realizará una respiración apical.
Realizar auscultación: debería haber ausencia de murmullo vesicular.
Objetivos:
  • Drenar el líquido (siempre queda un poco)
  • Evitar acúmulo de secreciones
  • Evitar la formación de Paquipleuritis –IMP- (para ello, favorecer la INSPIRACIÓN)
Técnicas:
  1. Enseñar respiración diafragmática en fisioterapia respiratoria: en DS, para corregir la respiración apical inicial del paciente.
  2. Expansión Costal del pulmón izquierdo: (para evitar la adherencia de las pleuras – paquipleuritis) DL sobre lado derecho (diafragma hemiparesico), fisioterapeuta se coloca por detrás.
Pasos:
  • Vacía el pulmón (sopla)
  • Levanta el brazo en la Inspiración
  • Baja el brazo en la Espiración
*Ayuda del fisioterapeuta durante la espiración: manos en las costillas presionan y hacen descender hacia caudal, se puede combinar con vibraciones.
3. Respiraciones Diafragmáticas del lado hemiparésico. Sin cambiar al paciente de posición, le pediremos que haga las respiraciones diafragmáticas, podemos ir jugando con la anulación del pulmón de arriba, según como esté el paciente.
4. Para evitar acúmulo de secreciones también podemos hacer: Drenaje postural + Clapping + Vibraciones (DL derecho abajo)  Pero NO es muy necesario
5. Enseñar Ciclo Activopara hacer en su casa (Expansiones costales – Respiraciones diafragmáticas en DL) y movimientos de brazos.

** No hacer AFE porque no tiene enfermedad neuromuscular, sino un problema neurológico de un segmento determinado.
**Tampoco es necesario hacer entrenamiento muscular para la hemiparesia porque no se puede entrenar algo inervado.


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miércoles, 4 de marzo de 2015

Enfermedad obstructiva respiratoria

Paciente remitido a la clinica de fisioterapia de 70 años con EPOC

Espirometría: FVC: 62%, FEV1: 31%. FEV1/FVC: 51.

Fumador desde los 18 años de un paquete diario, y temporadas largas 2, hasta hace 6 meses (Calcular paquetes

año).

Altura 1,67 cm y peso de 49 KG.

Rx hiperinsuflación en ambos campos pulmonares. Resto sin interés, no tos.

Medicació actual: Broncodilatadores B2 a demanda. Anticolinergicos inhalados cada 12h. IECA 20mg x 24h.



Los objetivos de la fisioterapia respiratoria son:



Objetivos generales.



– Prevenir posibles disfunciones respiratorias.

– Restituir y mantener la función pulmonar.

– Mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida.

– Implicar al paciente y al cuidador en el proceso y la evolución de la enfermedad.



Objetivos específicos.



– Enseñar mecanismos para disminuir la disnea.

– Facilitar y favorecer el drenaje de secreciones.

– Mejorar la eficacia de la musculatura respiratoria.

– Mantener y/o mejorar la movilidad osteoarticular.

– Prevenir la atrofia muscular secundaria a la inactividad, corticoterapia e hipoxemia.

– Realizar una educación sanitaria orientada al conocimiento de las técnicas de ahorro energético en el marco de las

AVD.

– Favorecer la re-adaptación al esfuerzo, sobre todo en pacientes previamente independientes o poco dependientes.



Aspectos de la valoración de la fisioterapia respiratoria y la rehabilitación en los pacientes con EPOC.



Grado de severidad de la EPOC según la clasificación GOLD y exacerbaciones previas

Hábitos tóxicos y comorbilidad asociada

Tratamiento farmacológico

Oxigeno-terapia domiciliaria y horas de administración

Constantes vitales y saturación de O2 en reposo y durante el esfuerzo

Patrón respiratorio

Tipo de tos y expectoración

Grado de disnea (escalas MRC, Borg)

Presencia de signos relacionados con la EPOC (cianosis, flapping, edemas, etc.)

Deformidades torácicas

Alteraciones   osteomusculares   (se   debe   prestar   atención   a   la   posible   miopatía   con   afectación   de   la   musculatura

antigravitatoria)

Algias,auscultación bronquial



Interpretación de la prueba de espiración forzada.



(1).La medida del VEF, expresada en porcentaje del valor teórico de referencia, permite establecer el diagnóstico de la

enfermedad, seguir su evolución y es, también, el mejor indicador de la gravedad. Esta clasificación tiene la limitación

de no contemplar otras situaciones como la percepción de los síntomas, las alteraciones nutricionales, el efecto que

pueden tener las agudizaciones en el curso de la enfermedad, el número de ingresos hospitalarios o la capacidad para

realizar ejercicios, por ello se sugiere cada vez con mas frecuencia la necesidad de realizar también cuestionarios de

calidad de vida y tener en cuenta estos aspectos a la hora de realizar dicha clasificación.


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Nuestro paciente se encuentra en estadio 2B o la segunda etapa de la fase moderada más cerca de la fase grave que la

moderada.    En clasificación GOLD basada  en espirometría es un grado 3 severo  con un    FEV1/FVC <0 nbsp="" p="">
FEV1<50 30="" al="" con="" cr="" igual="" nbsp="" nicos.="" ntomas="" o="" p="" s="" sin="" superior="">


Grado de exposición al tabaco.



22cig / 22 X  52 años = 57.2 paquetes/ años.



(2)Fase inicial.



Ejercicios en decúbito.



– Flexo-extensión de tobillo (mejoran el retorno venoso).

– Flexión de cadera con flexión de rodilla (mejor con calcetines y vigilando el rozamiento del talón con las sábanas).



Ejercicios en sedestación



– Hacer el gesto de levantarse (despegar los glúteos unos centímetros del asiento) con las manos apoyadas en los

brazos de la butaca y aguantar la posición 5-10 s.

– Extensión de la rodilla manteniendo la contracción activa del cuádriceps 2-3 s. 90

– Flexión de la cadera despegando la zona plantar del suelo.

– Flexión activa de las extremidades superiores con las manos cruzadas, codos en extensión o flexión, dependiendo del

grado de disnea. Se debe combinar el tiempo inspiratorio con la flexión activa.

– Abducción de las extremidades superiores de modo bilateral. Se debe combinar el tiempo inspiratorio durante la

abducción activa.



Fase media.



           En el momento en que el paciente lo tolere, se inicia la pauta de fisioterapia en bipedestación. Inicialmente

debe evaluarse el correcto control postural. Si éste fuese deficiente se debe poner especial énfasis en el trabajo de las

reacciones   de   equilibrio.   En   los   ejercicios   que   se   describen   a   continuación  ,  el   paciente   debe   permanecer   en

bipedestación apoyando las extremidades superiores en un soporte (respaldo de una butaca pesada), controlando el

correcto control postural (espalda recta, vista al frente).



– Semiflexión de rodillas (squat) realizando la flexión en el tiempo espiratorio.

– Contracción activa tanto de glúteo medio como de glúteo mayor, traducido en lateralización activa y alterna de

cada una de las extremidades inferiores con la rodilla en extensión, así como extensión activa de cada una de las

extremidades inferiores.

– Flexión activa de la cadera hasta los 90º con la rodilla en flexión.

– Elevación talar activa manteniendo la elevación 2-3 s.



           En el momento de  iniciar la deambulación  es necesario valorar el  tipo de asistencia técnica previa a la

exacerbación y si la necesita en la actualidad. Deben tenerse en cuenta las necesidades de oxigenoterapia, adaptando

la marcha al uso de este dispositivo y valorar si precisa un aumento de la FiO2 durante el esfuerzo.



– Iniciar la deambulación con calzado cerrado, cerca de la pared siempre que sea posible. Vigilar la necesidad de

supervisión, asistencia manual o técnica según cada caso. Utilizar las técnicas de ahorro energético (iniciar los pasos en

el tiempo que dure la espiración).



–  Marcha lateral:  el paciente se coloca de lado deambulando de este modo, alternando abducción y aducción de

ambas extremidades inferiores.

–  Cambios de ritmo de marcha  dentro del domicilio pasando por fases de mayor y menor carga funcional (pasos

rápidos alternando con pasos más lentos).

– Deambulación con aumento del tiempo en la fase de oscilación de la marcha con flexión de la cadera hasta los 80-

90º con el fin de trabajar las reacciones de equilibrio.

– Reproducción de la marcha lineal o en tándem.

– Reproducción del ritmo de marcha extradomiciliario dentro del domicilio (si el paciente hacía vida extradomiciliaria).



Fase final.



           En esta fase se anima al paciente a la realización de ejercicio físico fuera del domicilio, básicamente andar

durante varios minutos cada día hasta llegar a los 30 min. En caso de vivienda con escaleras se entrena al paciente

aplicando las técnicas de ahorro energético (subir escaleras durante el tiempo que dure la espiración).

La   re-adaptación   al   esfuerzo   se   puede   complementar   con   otros   ejercicios   y   actividades.   El   entrenamiento   de


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extremidades superiores se puede realizar con ergómetro, pero se obtienen mejores resultados con pesas, empezando

sin carga y aumentando progresivamente hasta 20-30 min. En el entrenamiento de extremidades inferiores, varios

estudios han demostrado que la realización de diferentes ejercicios (bicicleta, cinta, escaleras, andar, etc.) mejora la

capacidad física y la resistencia. El tipo de ejercicio no es determinante, pero debe hacerse de 3 a 5 veces por semana

en sesiones de 20 a 30 min.

          El test de marcha de 6 min permite evaluar la capacidad de ejercicio antes y después de realizar un

programa de rehabilitación respiratoria.  El entrenamiento muscular debe finalizar con estiramientos y técnicas

de relajación, ya que el paciente con EPOC presenta sobrecarga de la musculatura respiratoria y accesoria . En

pacientes muy dependientes las estrategias irán encaminadas a mejorar la ergonomía del paciente y del cuidador en los

cambios posturales y las transferencias.



Ejemplo de sesión.



1. Walking test (inicial)

2. Peak flow.

3. Auscultación.

4. Tratamiento.

5. Walking test. (final).

6. Técnicas de relajación. B. Entrenamiento autógeno de Shultz



(2)Técnicas de permeabilización de la vía aérea.



          Están orientadas a pacientes con EPOC con un marcado componente de hipersecreción bronquial.  AFE

(aumento del flujo espiratorio) a bajo volumen y alto flujo. Se pide al paciente una espiración rápida y a glotis abierta.

TEF (técnica de espiración forzada). Orientada a favorecer el drenaje de secreciones traqueales. Consiste en realizar

una   espiración   forzada   a   glotis   abierta   con   contracción   combinada   de   la   musculatura   abdominal   y   torácica.Tos

controlada/dirigida. Es importante enseñar a distinguir la tos irritativa de la productiva. La tos dirigida se utiliza cuando

la mucosidad se encuentra en las vías respiratorias proximales o de gran calibre.



Técnicas de control de flujo espiratorio lento.



Destinadas a la movilización de las secreciones de la vías aéreas de pequeño diámetro hacia las de mayor diámetro.



ELTGOL (espiración lenta total a glotis abierta en lateralización).



– AFE a alto volumen y bajo flujo. Se pide al paciente una inspiración  hasta el volumen de reserva inspiratorio y

luego una espiración hasta llegar al volumen residual. La espiración ha de ser a bajo flujo y a glotis abierta (como si

quisiera empañar un espejo).



Fisioterapia con ayudas instrumentales,Fluter VRP1®.



Técnicas pasiva.



Indicadas en pacientes con escasa colaboración, dificultad de comprensión, limitación importante del flujo espiratorio o

debilidad muscular severa. Se realizan presiones torácicas manuales coordinadamente durante la fase espiratoria en el

AFE. Estas presiones las realiza el cuidador o fisioterapeuta en el abdomen y esternón conjuntamente, o en el tórax de

forma bilateral.



Re-educación respiratoria en el paciente con EPOC. Técnicas de control de la disnea.



Ventilación lenta controlada. Ventilación abdomino-diafragmática a baja frecuencia. Resulta bastante fatigante.

Ventilación a labios fruncidos. Especialmente indicada en EPOC con disnea grave. Es una técnica fácil y algunos

pacientes la utilizan de forma espontánea. Se trata de realizar una inspiración nasal lenta seguida de una espiración con

los labios fruncidos



Movilizaciones torácicas. Pueden ser activas por parte del paciente, activas asistidas o pasivas. Se trata de estimular

y ventilar selectivamente zonas pulmonares (las manos del fisioterapeuta o del paciente guían la zona a ventilar



Ventilaciones dirigidas por el fisioterapeuta o autodirigidas por el propio paciente.  Se trata de reeducar la

respiración, tanto en reposo como en ejercicio, dirigiendo la respiración del paciente. Para ello se debe movilizar la zona

que se quiere tratar sin movilizar el resto del tórax.



Sesión de fisioterapia respiratoria

1.  Cálculo de la FC máxima: Whaley   214 – (0,79x 70 anys)= 158,7 ppm.

B. Cálculo de IMC:  17,57 resultado de bajo peso (recomendaciones alimenticias). IMC<21 nbsp="" p="" peor="" pronostico.="" tiene="">
O. Obstrucción de flujo aéreo. Espirometría forzada=Grado 3 severo.

D. Escala  Medical Reseach Council (modificada). Mirar el grado de disnea. Disnea.

E. Walking test.


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TRATAMIENTO.



 Es conveniente realizar el tratamiento broncodilatador  antes de iniciar las técnicas de drenaje bronquial y la terapia

antibiótica posteriormente a la fisioterapia



1.Walking test. (si puede) 6'



2.Peak flow. 2'(En pacientes con EPOC, en este caso no).



3.La auscultación. Con ella deberemos apreciar la situación del ruido adventicio en el ciclo respiratorio, si es grave o

agudo y su localización. Además el análisis de los ruidos respiratorios debe ser riguroso. 2'

 

4.Ventilación abdomino-diafragmática a baja frecuencia.Ventilación a labios fruncidos.

  Resulta  bastante fatigante. Especialmente indicada  en  EPOC con  disnea  grave.  Es una  técnica  fácil y  algunos

pacientes la utilizan de forma espontánea. 10 respiraciones



 9.Ejercicios en decúbito.



– Flexo-extensión de tobillo (mejoran el retorno venoso).

– Flexión de cadera con flexión de rodilla (mejor con calcetines y vigilando el rozamiento del talón con las sábanas).



10.Ejercicios en sedestación



– Hacer el gesto de levantarse (despegar los glúteos unos centímetros del asiento) con las manos apoyadas en los

brazos de la butaca y aguantar la posición 5-10 s.

– Extensión de la rodilla manteniendo la contracción activa del cuádriceps 2-3 s. 90

– Flexión de la cadera despegando la zona plantar del suelo.

– Flexión activa de las extremidades superiores con las manos cruzadas, codos en extensión o flexión, dependiendo del

grado de disnea. Se debe combinar el tiempo inspiratorio con la flexión activa.

– Abducción de las extremidades superiores de modo bilateral. Se debe combinar el tiempo inspiratorio durante la

abducción activa.



11. Walking test.



 12. Técnicas de relajación.  Entrenamiento autógeno de Shultz



Bibliografía. 

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