martes, 4 de febrero de 2014

Sindrome dolor de Espalda Crónico

por ciento piscina especializada para médicosgenerales ahora asimismo el congreso con el primer bloque ha caído nos acompañan los doctores separado por tope y está súper especialista en columna y el tema enfoque clínico del paciente con dolor lumbar damos paso entonces a horas buenos días obviamente cada presentador le dará una importancia a su conferencia yo pienso que la conferencia de pago espalda tiene una importancia grande para ustedes para el paciente para el sistema salud en el cual estamos envueltos y obviamente para entorno familiar y personal de estado de estos pacientes que tienen esta patología en alguna.

 ocasión hablando con un colega acotó pérez a quien respeto y admiro mucho discutíamos las características en una conferencia para que sea realmente productiva una de ellas es pues que se hable el idioma acorde al auditorio estos trata de que sea una un vocabulario que es entendible por ustedes en segundo lugar si es corta pues mucho mejor y tercero que traté de darles a ustedes una serie de d en quietud estrés cuatro ideas claras no más allá de eso y que va a ser firme como derrotero para desarrollar el tema la conferencia primer lugar voy a tratar de plantearles el problema la magnitud del alcance que tiene los bajo espalda en nuestro medio en segundo lugar por ciento unas características clínicas e imagenología que es que nos van a servir que son las mimas que no trote y samos para el diagnóstico de estos pacientes y finalmente algunas normas de manejo fundamentalmente ortopédicas ma definir una patología los bajo espalda espacio gráficamente tan simple como decir que es un dolor localizado en la zona comprendida entre la caja toráxica la región glútea es más es definición muy simplista en alta hace unos años revisando para una conferencia doro bajo espalda encontró una definición que me sirvió para la conferencia pero ha amanecido para entender la patología leve entorno médico de esos pacientes y esa definición dice yendo un poco más allá que es una sensación desagradable i una experiencia emocional asociada esto quiere decir que todo paciente con dolor bajo espaldacrónico no solamente tiene un síntoma orgánico sino que asociado a ello hay un componente emocional deferente maneras presentado como un sentimiento de minusvalía ansiedad depresión y rita habilidad trastorno de relaciones interpersonales laborales de pareja cetera que a veces son incluso dominante sobre el dolor orgánico y nos hacen perder la lupa el enfoque el paciente erigiendo masa que se trató un poso un paciente con la patología psiquiátrico psicológica sacándoles un poco el cuerpo estos pacientes intensamente el canto entender que simplemente es un círculo vicioso y que los pacientes con dolor crónico que espalda además de suelo lo orgánico tiene un componente emocional fundamental de hecho en los modelos de tratamiento en el mundo en los países donde existen escuela de columna los modelos más eficientes son los que enfocan el tratamiento solas no son héctor d'amico sino también psicológico y en estos grupos interdisciplinarios en estos países ha incluido en el grupo interdisciplinario solamente clínico médico sino también quienes olivo quines yo lo vi fisiatra que rápidamente tratan de rehabilitar los pacientes el psicólogo y psiquiatra columna trabajador social ocupacional etcétera buscando solamente tratar el dolor sino a reintegrar rápidamente estos pacientes a su entorno minimizándolos complicación de cronicidad hay problema de incapacidades existen factores asociados al dolor bajo espalda como son factores psicológicos socioeconómicos y demográficos a veces son tan importantes que incluso los principales determinantes opree torete cronicidad por encima incluso de los factores clínicos físicos el imagenológicos de allí que hay muchos falsos positivos en las imágenes y no nos podemos pecar de hecho efe ni coherencia en un dolor de espalda es decir que es un dolor que se perpetuó más allá de semanas tres meses dolor agudo sigamos hablar un mismo idioma es un duro por debajo seis semanas tolo su acude a pero los crónicos por encima de todos en semanas pacientes que tienen historias coro nicas de dolores o crisis recurrentes compelido libre de dolor no se consideran con dolor pago espalda crónico sino simplemente crisis recurrentes cuando ve modesto natural de la enfermedad hemos como la mayoría los pacientes tienen dolores a veces lo que antes pero la mayoría son dolores leves d resoluciones espontáneas y favorables usualmente no plazos superiores a seis semanas aquí solamente un % a sincronicidad suena aparentemente poca la cifra pero el de una un portal se grandísima en el impacto que significa esto en la parte laboral y económica pero también hay porcentaje que según la serie fue hasta el % pacientes jasen recurrencias entonces cuando nos enfrentamos a un paciente con dolor abundó debemos alberti léase paciente que la probabilidad de que haga recurrencias en el tiempo muy alta por lo tanto debe involucrarse del mismo paciente en su tratamiento incidencia que se refiere al número de d síntomas nuevos una población determinada en un período determinado y prevalencia que la presencia sus síntomas menos bolas y mima en ese mismo período tiempo esta altísima para el dolor bajo espalda acudo y crónico se considera que casi que el por ciento a la población en algún momento su vida va a consulta por lord espalda o se va a quejar de los respalda la hiciese es tan alta que se considera qué es por esto después del asefa leas en los servicios de urgencias la segunda causa de consulta más frecuente pero como estamos hablando y dolor pagos falta crónico en enfermedades crónicas se considera por debajo los años la principal causa y por encima los años la segunda preseea únicamente por los trastornos de tipo circulatorio edad ambos sexos por igual posiblemente un poco más en hombres que en mujeres da en tijuana tecate característica entre grupos étnicos y demográficos y por edades si bien hemos conocido que el más frecuente en pacientes en edades laborales entre los años los años sí se sabe que se presenta en todas las edades posiblemente es de un clínico como primer síntoma de dolor de espalda impacientes por encima de años es menos frecuente que lea laboral pero también sabemos contar lo que pensábamos que la frecuencia y la prevalencia es alta en pacientes jóvenes y adolescentes posiblemente muchos de ellos con crisismuy leves que ni siquiera consultan pero lo que quiere decir esto es que la prevalencia es igual de tantos jóvenes como en adultos y lo vamos a ver cada vez más asistió una pregunta en los últimos años y el dolor bajo espalda ha venido en progresión debido a factores como sedentarismo trabajo o actividad físicas de chaquira la vida es en estos últimos años parece indicar que no ha venido en progresión ha venido en aumento la consultas por el aumento de la población obviamente nos vemos enfrentados a un mayor número de pacientes con dolor de espalda y obviamente el aumento la expectativa de vida también lleva que estos pacientes tenga trastorno de tipo de negativos y nos enfrentemos a pacientes con este tipo de patologías finalmente para terminar la parte estadística que es como el er la primer parte el del enfoque que les quería dar sé que las estadísticas no son muy atractivos pero este caso lo que pretendiera dimensionar la magnitud del alcance del problema es el impacto laboral por cien tenemos que hacer hacernos partícipes del tratamiento convertirnos en actores principales de esta patología en los pacientes para minimizar que esa cantidad de riesgos se considera que es la principal causa en países industrializados como el nuestro en edad laboral de consulta por ciento y laboral y de incapacidad si nosotros extrapolamos ese difícil pero al menos en los estados unidos donde la población superó a millones de habitantes casi que el % los pacientes consulta y se incapacita al menos un día al año por delorte espaldas a ello hasta patología eso en términos absolutos significa una sumatoria en días superior a millones de día año importantísimo y en términos económicos el impacto es aún mayor significa más de mil millones de dólares entonces si nosotros dimensionamos la magnitud de ese problema tenemos que intervenirlo siendo los primeros por ciento involucrados en el paciente tratan de minimizar la cronicidad minimizar las implicaciones y minimizar los días de incapacidad en tanto del principal paciente para que entienda que aún con dolor debe reintegrarse rápidamente sus funciones no te pases activas cotidianas cuanto más tiempo tarde un paciente estar inca están incapacitados es menor la probabilidad en el tiempo de que retorne a su activo trabajo entonces para nosotros como para ganar la otra parte es la meta al tratamiento es no solamente contra el dolor si no también obtener lamas alta capacidad funcional y retorno laboral esto lo empezamos nosotros mismos en los primeros servicios de urgencias cuando atendemos al paciente esto no tiene que llegar al especialista en el médico laboral u ocupacional esto debemos empezar desde el principio desafortunadamente obtener esto no es fácil porque las opciones terapéuticas usualmente explica el dolor pago estado que perpetúa el dolor en la mayoría de nuestros pacientes y solamente dedicamos el tratamiento aman y jar el dolor a manejar el síntoma no la causa persiste múltiple socio de tratamiento para mencionarles algunas obviamente la primera como le menciona la educación que empieces del primer momento de la primer consulta involucrar al paciente en su propia patología yo mucha tele con los pacientes mire tener un dolor de espalda toda la vía no significa tener dolor de espalda todos los días tal paciente tiene que aprender a cambiar sus actividades mejorar su economía en el puesto de trabajo hacer lo que no le duela y evitar toda actividad lúdica laboral deportivo car pareja que le genere dolor decir que conviva con su enfermera si es que es un dolor crónico está el manejo farmacológico de tenemos que el city también si es un dolor agudo o crónico porque no es lo mismo manejar opio y de su paciente con dolor agudo que con el coste lo saben tener en cuenta las comorbilidad del paciente para el manejo con antiflamatorios en el caso el paciente hipertenso diabético obviamente el manejo los esteroides en el paciente que tenga ya ha apuntado de osteoporosis la terapia física que inicialmente es pasada en repos en el paciente con dolor agudo pero reposo por no más allá de horas terapia física pasiva pero más adelante el paciente ya con dolor crónico involucrar un programa de terapia tibú que se exhibe al mes que se debe hacer pero fundamentalmente aprender para continuar en casa pasado fortalecimiento estabilizador del tronco chequera por ciento durante muchos años estos pacientes pasaban por grandes cantidad de fórmulas y que si el cese de fisioterapia y cuánto no mejoraban ese desespero el paciente se traduce en el desespero al doctor y optaban por de sesiones quirúrgicas que hoy día sabemos que no son las ideales que cae se están devolviendo más la cirugía para el duro bajo espalda i aparecieron los procedimientos invasivos no quirúrgicos este caso las inyecciones espinales vamos a ver un poco más adelante ello haber charlas en el dial red al respecto los objetivos del tratamiento son relación alisar el diagnóstico de si la primer parte es un diagnóstico clínico no podemos arrancar por el jueves sellar pasa por el lunes tenemos que es una cuna análisis de la historia clínica vamos a ver cómo así endesa análisis del streaker el examen físico podemos llegar de una manera muy cercana a un acercamiento del diagnóstico apoyo focac un tratamiento igualmente las imágenes tenemos que saber qué no en todos los pacientes orden una imagen única persona celosa ente por la necesidad sino por los costos para el sistema tenemos radiografías simples que no para aportar sumado como entendiendo que las ayudas del mosquito son simplemente un complemento no son el diagnóstico es un complemento arranca claro lo hacías en ocasiones utilizar otras imágenes por ciento más avanzadas pero tener en cuenta no solamente en en la esa sión de tratamiento y si no el diagnóstico lo que son las imágenes en el orden necesario y cuando la necesitamos en algunos sistema en algunas especies desafortunadamente creen que autorizar un tac en lugar de una resonancia está supliendo una necesidad y resulta que no saben que no la está sufriendo en algunos casos sino que está generando un costo mayo porque ese paciente a quien se las átomo la fia finalmente termina con imagenología por resonancia magnética finalmente racionaliza de manejo quirúrgico le decía que hay es el desespero el paciente al no responder a un tratamiento de medicamentos o farmacológico de terapia termina porque el doctor se desespera y optan por la cirugía como la que ven en ésta dio positiva con imágenes muy bonitas pero con pacientes muy complicados las indicaciones reales de cirugía son cada vez menores básicamente incluyen el paciente con dolor crónico un dolor que lleva más de seis meses de lo que llamamos un dolor intratable un dolor severo to winter tales un dolo por encima de l'escala y es que no responde a ningún tratamiento pero sumado a ello debería haber además de eso un análisis imagenológicos resonancias que demuestran un disco enfermo prueba provocativas de honor como la discografía y la causa inicial de ganancias psicológicas oo laborales desafortunadamente en esta indicación en un casting fluía el haddad y como la maya los pacientes un paciente una labor a los pacientes jóvenes no responden también a la cirugía por un barco muy paciente mayor los resultados son favorables en el por ciento cuando se trate un solo disco eso aparentemente del lado del optimista es bastante bueno pero cuando nos pasamos del lado contrario el río el lado negativo el pesimista es un % de fallas que probablemente es más relevante que el mimo % de éxitos tosí tengo una un porcentaje falla están supremamente gran respaldo opaco espalda en el paciente laboral con resultado favorable los primeros meses lo una meseta y luego se derrumbó por la cta demanda física testeo que entender que no es la opción ideal y la mayoría de las que evidencias muestran que el tratamiento para dolor lumbar acudir crónico hoy en día deben enfocarse en el manejo médico conservador esto no pretende de ninguna manera ante desanimarlos pero es una frase que que qué muestra también parte lo que es el manejo del paciente patata pacientes cóndor de espalda crónico es frecuentemente un reto mayor por lo que significa un manejo con com pero price mentes a menos frustrante porque frustrante porque a la fecha no existe ningún dato pato no mónico ni en el examen físico ni miseria química ni en las imágenes que nos digan cuál es la causa íntima que perpetúa el dolor hola causa íntima que generó el dolor en estos pacientes ni siquiera con las imágenes no invasivos torres como la fama que la estructuras responsables de la perpetuación no son evaluable son desconocidas porque son múltiples las causas pues gran dolor y es por eso que encontramos paciente aquí les hacemos una terapia basado en un diagnóstico clínico unos responden otro no responden igualmente con los técnica de intervencionismo no quirúrgico con las técnicas quirúrgicas con buenos resultados malos resultados tose se han de ser definido y es lo que vamos a para definir coapa hablar sobre las dos estructuras mayores que explican la perpetuación de un dolor crónico con dolor bajo espalda crónico en el tiempo es decir más de tres meses esas dos estructuras son las facetas articulares colo denominado dolor no disco génico y el disco intervertebral olor pisco son éstas queremos entonces disco intervertebral que corresponde la columna anterior y la faceta particulares que son dos en la parte posterior siempre tenemos que considerarlo como una unidad funcional y es un tipo de condena y una columna anterior es el disco intervertebral fundamentalmente savón % esto quiere decir que le confiere propias hidrodinámica que soportar cargas axiales en chile sech espera pero hay una columna posterolateral que son dos facetas articulares internacional directamente tal manera que los pacientes con patologías del disco indirectamente afecta las facetas articulares que igualmente patología de la faceta articular indirectamente afectan el disco intervertebral si nosotros tenemos en cuenta esas dos posibilidades posiblemente no vamos a tener un acercamiento ni diagnóstico ni terapéutico pero también es bueno tener en cuenta que la mayor paz y entes tienen síntomas mixtos dolor facetario o no escogen y cody ross disco génico siempre predominando alguno de los dos tenemos que hacer entonces nariz y fisiopatológico basado en una interpretación clínica y en unas imágenes si con estas dos cosas logramos una secta miento diagnóstico del paciente probablemente vamos a por enfocar mucho mejor el tratamiento de ellos mismos y tener uno mejor resultados aunque volvió repito sigue siendo un reto así que siendo frustrante porque no todos los pacientes son predecibles en cuanto a resultados de ese análisis clínico imagenológico vamos a definir las estrategias de manejo son entonces las características que vamos a hablar el dolor que es joven y con las características del dolor no es correcto estos patrones de olor que son los que vamos a hablar en este momento tratar de enfocar ese diagnóstico una manera muy práctica con un examen clínico con las imágenes son los que van a percibir la toma de decisiones terapéuticas en este caso conservadoras nuevamente dolor disco génico dolor no escogen y control mixto porque no lo olvidemos empecemos con el primero de los discos génico olor originado en el disco intervertebral si sabemos que es un disco fundamentalmente con agua kek le confiere propias y heroína micas al perder agua obviamente la traducción imagenología que es una deshidratación del disco que se va a ver como un disco negro pero lo más importante la producción biomecánica que traducen disco incompetente cante las cargas fisiológicas incluso puede resentirse puede romperse puede negar dolor que aún hernias la localización de toro en el dolor disco génicos un dolor que usualmente bilateral pero no podemos definirlo exactamente por lo que digo no existe nada pato comunicó que éste en favor de uno sólo olor muchos de ellos son mixtos pero tradicionalmente los que escogen y cohesión dolor qué tipo by lateral en la zona de la espalda y es un dolor exhorto es un dolor mal ubicado típicamente es un dolor en carcas y hacia la mosca el disco intervertebral está soportando las cargas que la columna lumbar por el balance sagital soporta las dos terceras partes de la carga la columna y la parte posterior a la faceta la tercera parte al fallar el disco al hacerse incompetente lógicamente todo lo que significó una carcacha sobre el disco intervertebral puede generar dolor hola estimar las terminales nerviosas que sean neo formado porque normalmente es un disco que esta báscula ni qué es sin sensibilidad características de estos lotes con y con cargas y al son los desencadenantes entonces son pacientes que tienen dolor usualmente vespertina usualmente en la inflexión con las cargas de estar sentado mucho tiempo y la característica fundamental es que mejoran con el reposo que son pacientes con dolor discovery coke aumentan en actividad mejoran con reposo es el típico paciente que se levanta bien pero el transcurso del día empieza a manifestar dolor que en la media que hay más actividad más esfuerzo más cargas físicas es mayor el dolor por lo tanto es mayor al final del día es un dolor dexter king obviamente estos dolores puede tener colores referidos en la prevalencia que mencionamos del % los pacientes que fue un pensador en algún momento su vida hay una cifra también importante que hizo que el por ciento puede tener dolores hacia miembros inferiores pero es otro de los inventos inferiores no son dolor radicular solamente se trató de referidos por compartir origen embriológico mesodermo solamente menos del por ciento los casos tienen asociado un verdadero real dolor radicular origina una compresión del nervio de tal manera que el enfoque que amo hacer acá es más parado los pies d no un barco único sin dolor radicular al hacer una imágenes siete patología y una yo una por ciento discografía cna pro aproca tío lo podemos determinar mapas de dolor referido vemos como paciente con dolor pisco génico puede tener a su vez dolor sobre los flancos sobre la región anterior sola región posteriori klute os en la prueba clínica lo que hacemos es que ponemos al paciente inclinarse inflexión y eso significa una carga social sobre el díscolo cuales puede lástima entre comillas o externa nerviosas y generar pues en carrera presentan un dolor y además en ocasiones un dolor de tipo radi cular clínicamente entonces el paciente cóndor discovery que es un dolor puso al mente de actividades un dolor inflexión es un dolor vespertina mejora con el reposo podemos evaluar lo que imaginó lógicamente parda t aclarar un poco más el diagnóstico.

 con estas imágenes habrá fía tomografía computarizada tamayo hacía ósea magnolia por resonancia y la discografía que es una prueba provocativa de dolor para ver hacía básicamente lo que vamos a ver es una discopatía perdió altura discal con esclerosis de los patos terminales la tomografía computarizada nos permiten visualización mejor de las estructuras óseas vamos a ver también también nativos osteofitos caso aire dentro del disco intervertebral que sugiere cambios degenerativos otras causas de esta pasión y dolor como pueden ser procesos inflamatorios procesos tumorales infeccioso etcétera sino también de terminar.


 el disco discos comprometidos la resonancia magnética si bien no es mandatoria no hace parte de lara rutina de tostós pacientes y es importante como complemento en algunos casos que vamos a evaluar vamos ahora pendiente en ciad de señal que la producción de la expiración del disco en el que dos señales de alta intensidad que sugieren desgarros anuló ligamentario simplemente el litigio entre el disco que ser carrol se rompió ruptura de las ideas que puede incluso permitir la salida del disco intervertebral tres imágenes hidratación con una zona de alta intensidad planta tras que produce un desgarro en un ligamento ariel demos en esta otra su nivel su nivel sin desgarro pero con una pérdida señal y en este caso lo vemos no solamente con pérdidas señal sino también compré altura discal y pongo esclerosis de los platos terminales con cambios tipo móvil que corresponde a esta zona radio lucía que se ve alrededor del plato terminado el disco intervertebral.

 la discografía útil para evaluar el dolor que escogen icono para el dolor facetario existen algunas creaciones química saquen waters mi mecánica dentro del disco que se generan con la incompetencia del mismo que se puede reproducir mediante técnicas reproductivas de dolor como la discografía esta es tu gracia se hace con un volumen determinado un medio contraste que nos permite visualizar también las rupturas o desgarros del disco intervertebral y vamos a ver la respuesta que tiene ante esa prueba terapéutica antes a por la provocativa dolor esa prueba el paciente a genera una aprehensión ante el dólar a pesar de estar sedado y vamos a evaluar en la concordancia el dolor la calidad del dolor si el dolor es similar a que el paciente refiere por el paciente no estar dormidos y no solamente un poco sedado y ver si la concordancia es de la misma característica y si el dolor es por encima de en la escala de lo cual daría positivo siempre se hace en la sala por seguimientos y se deben comparar no solamente el disco enfermo p si el disco comprometidos en un disco sano control para pueras de la discografía comparar imágenes qué valor tiene no solamente para aves y si el disco está comprometido como pla predictiva sino que también apura predictiva d la cirugía si yo hoy te pide un paciente que implican que hablando para un dolor disco gente cuya discografía es negativa la prole de éxito son menores que si la prueba procat iva es positiva indicando que ese es el disco comprometió el origen del dolor pasando a siguiente tipo dolor el dolor no escogen ico facetario no existe una definición clara básicamente se refiere al dolor no escogen ico que mejora con la inyección en ciertos puntos con las infiltran en ciertos puntos de cívicos guiados por fluoroscopio y que quitan el dolor y sugiere que el dolor está no en el disco sino la estructura no es joven y casco fassett arias existen en el dolo no escogen ico anatómicamente hablando las estructuras dentro de la partícula sión un cartílago y una cápsula articular ambas cuece responsable del dolor qué función tenía la faceta limita el movimiento mecánicamente hablando de tal manera que si yo hago movimientos de extensión de intimaciones laterales rotaciones.

 que lo que establezcan de la faceta pymes generan dolor son indicativos de que probablemente su dolor tiene mucho más que ver con la parte no escogen ica que con origen pisco rico existe la teoría el complejo menisco y de similar a lo que es un menisco roto dentro de una rodilla vemos en esta imagen una ruptura del partido acude entre la fase particular parece ser que s esa teoría dice que esa cultura del menisco hoy cumplo mis cohete ds cartilla contra la faceta se puede bloquear no soy capaz de levantar parece corresponder hasta rupturas del cartílago ti parece ser también que es allí donde actúan las técnicas como la quiropraxia sin embargo la principal causa dolor perpetuado en dolor nieto escogen ico es el dolor de las facetas reticular porec que la cápsula articular retrofit entonces muchas veces el show infiltrar la casa estipular suficiente para tratar de lo que estos pacientes clínicamente su discusión se ubica ciones más unilateral y dolorosa al presionar profundamente en esa zona comprometida sm caen antes la inactividad en este caso esto lo contrario paciente con dolor disco génicos un dolor de actividad en este caso un dolor de inactividad es un dolor que mejorar con la actividad de eta explotó mejoraba con el reposo típicamente es el paciente jóvenes que se levanta y siendo yo me levanto como un viejito acabado no soy capaz de mover repercutiesen actividad cotidiana en que eso poco a poco mejorar oo igual ocurre con están sentados pri o largos o cuando están de pie período largo nacido en un balcón una inglesa fue una cosa pero los pacientes que es la actividad los que lo mejor ahí el reposo lo que los saca la cama porque no aguantan del dolor es la característica fundamental también tiene un dolor de patrón referido determinado con las flores titulación usualmente a caderas a muchos pero muy frecuentemente también articulación sacroilíaca es que se confunde muchísimo con el diagnóstico nord pas estar la prueba clínica es simplemente paciente estando en flexión unos minutos lo tratamos de volver a las tensiones o general dolor por compresión de la faceta particulares irapuatenses radiculares bastante infrecuente en estos pacientes igualmente con la imagenología raver fiat a manera fía tomografía y resonancia podemos complementar el estudio no cabe aquí la discografía el arrate amosar esclerosis y disminución del espacio titula facetario pero ojo la claridad esto no es patrono mónico hecho la mayoría los pacientes por aspecto simplemente edad se han presentando estos cambios y no significa que tengan un dolor de origen disco eric o simplemente una ayuda a diagnosticar panamá gracia o sea nos permite visualizar no solamente la fase está comprometida ap cuando les hemos con de la facetas articulares cual fase tardía esas articulaciones sacroilíacas igual venta tomografía nos permite hora el prójimo facetario aire entre las facetas reticulares que nos comprueba como se observa en españa positiva el compromiso fase tal y como lin del dolor y la resonancia magnética que nos permite visualizar inflamatorio entre la misma fase partículas esta naturaleza esta patología que atendiendo que el dolor físico génico y el dolor no escoge nicotina.

 diferencias clínica muy importantes tanto clínicas con mi mano lógicas es que la mayoría se mejora foral espontáneamente con el oráculo en el por ciento los casos sin dejar secuelas que existe un porcentaje muy alto de pacientes que hacen recibe tenemos que estar pendiente de sus pacientes pero que la cronicidad que es el aspecto fundamental de esta charla es hasta el % que es bastante terminante términos del entorno personal familiar laboral y económico el tratamiento básicamente origen toda la educación medicación pero teniendo en cuenta si es agudo crónico y las comorbilidades paciente terapias físicas activas y pasivas dependiendo de la indicación enseñarle que ese paciente quien dolor de por vida que tiene que tratarse de por vida ya no se trata de tratar el evento gurú el intervencionismo no quirúrgico como una herramienta muy importante para nosotros para tratar pacientes que nos habita o con múltiples cirugías y múltiples columna fallidas y finalmente la cirugía que sigue siendo con más controversia objetivos entonces educar al paciente por educación tiene que partir a partir de nosotros mismos desde el primer momento que le volvemos aliviar ese dolor pero tatán de buscar la causa del dolor no solamente el síntoma mejora la función muy rápido reintegro laboral en estos pacientes aún con dolor minimiza los efectos secundarios obviamente por el mila kunis ya que lo que a largo plazo genera tantos inconvenientes.

 balam tun político lo que es el intervencionismo no quirúrgico que lo que estamos desarrollando no nosotros no esté tapati la manera cómo está manejando el dolor lumbar en el mundo tenemos las técnicas que usualmente nosotros manejamos como una escopeta regadora pato los paciente la hacemos el atlas mezcla de los de los dolores porque no conocemos esta tesis y bien logramos hacer un acercamiento diagnóstico con base en la clínica las imágenes es un dolor disco en icono escogen y con la mayor paz y entes hacemos una mezcla el tratamiento que si therapy esteroides qué pues el epidurales radiculares electivos kaiku las elecciones casete adentro recular asociado estas terapias dentro del disco ocurría si finalmente las terapias no discales que pueden incluir incluso la articulación sacudir y acá los sitios de plurales pues el lumbares la cauda que la que más útil echamos usualmente que el paciente ha costado bajo y zion con rayos x oscuros copió la raíc la selectiva como les digo para el paciente que tiene un componente red un componente recular asocia las terapias discales que sólo supe que los esteroides dentro de la articulación pero también dentro a la ola fase.

 particular por volumen por lo que vimos que la principal causa del dolor perpetuado lo que va de la rama medial hacia la faceta articular neuro lisis del nervio intervertebral indicado con del paciente una red tuvo una respuesta favorable bloqueo por una rápida recaída y finalmente las articulaciones sacroilíacas ambos lados no tono tenemos la posibilidad con o mika por sistema de si lo bueno lo que a la faceta letra lequatre lado derecho lo que pasa porque sería prohibitivo en términos de coste entre otros entendiendo la anatomía y la fisiología ante lo que sería que si nuestro gaal que compromete el nivel afectado el nivel superior inferior a estos pacientes la hacemos dos niveles sostenibles perdón seis casetas entendiendo que es en forma bilateral igualmente el bloqueo nervio para quedarse fuese simplemente bloqueando larraín cita que está llevando la la cápsula articular también diao por floro skopie el punto específico la neurolingüística el paciente que mejoró con la el bloqueo pero recayó tiene mejor eficiencia en cuanto duración también se hace por penn y kate plus copias pero todo pasado en el patrón clínico vi las imágenes logias decir tenemos que ser el enfoque terapéutico el pasado en un diagnóstico que quisimos con la química y con la relación su imagen es se hace en la sala procedimientos que es un procedimiento frontalmente hay una excesiva loco presente porque por ley quien tiene que colocar las panista de sillas las ciudades los caudales que es el anestesiólogo además de eso él asiste la sedación del paciente o en la técnica que se haya realizado es un procedimiento más o menos minutos de duración está sin preocupaciones a la recuperación por cien pago sea sión hasta una hora más o menos luego sean sus excepciones apra la casa inc explicándole al paciente que si bien los resultados puede ser rápidamente observables la mayoría se encuentra partirá segundo tercer semana.
Y y así que no sé si no se ve por lo tanto hay que continuar con un manejo y luego sentarnos tres cuatro semanas después para continuar un manejo coadyuvante con fisioterapia con medidas de cambio de actividades economía en el puesto trabajo medicamentos en algunos casos etcétera la videncia con respecto a las inditas de la epidural eso radiculares que es mucho mayor a corto y largo plazo cuando hay dolor radicular pero también para el dolor bajo espalda crónica entendiendo que hay cabos as que puede explicarlo como los de una mayor de facetas de disco chequera también tiene su filial aunque un poco más limitada sin embargo en topas siente no utilizamos los estero y entre ésta les parece no tener tanto efecto sin embargo en algunos caso específico de los utilizamos y en algunos pacientes con muy buenos resultados especialmente cuando los de los de dolores típicamente o de promi no disco jericó procedimientos no escoge nikos que puede ser que sacudiría cofas etario chequera tiene evidencia de éxito a corto y largo plazo bastante buena sin embargo parece que el mejor de todos exp la radiofrecuencia pero es un poco más costosa y ela mayor paciente nuestros empezamos con las técnicas de investigadores a ese nivel nada
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