jueves, 6 de febrero de 2014

Dolor de hombro

bienvenidas al primer congreso de medicina especializada en lesiones de dolor de hombro para médicos generales nos acompaña el doctor juan carlos arenillas ortopedistas up especialista en complicado con el tópico enfoque el paciente con dolor de hombro como básicamente de la el paciente que consulte con dolor de hombro el dolor de hombro es quizá después del dolor lumbar la segunda patología más frecuente el tercer punto estamos con esquelético el récord hemos que la anatomía del hombres más circulación compleja por ciento con lobos armas adelante tras circulación que más movimiento tiene el organismo y tiene un perfecto equilibrio entre movimiento de estabilidad eso quiere decir que entre más movimiento tenga más probabilidades hay de que el paciente vaya a quejarse e inestabilidad y por el contrario ya mente un paciente que tengo nombró riki y congelado de ese paciente por ese motor lema probablemente no acudir problema de inestabilidad partículas entonces del punta anatómico es un artículo acción.

 que a cambio al concepto recientemente con respecto articulación es antes decíamos que tuvieron artículos en que tenía tres componentes articulares que la articulación glenohumeral por ciento la articulación acromio clavicular la articulación externo clavicular cuando vendió álamo del hombro dolor de hombrohablamos de que el rearme que tiene cinco articulaciones son tres articulaciones cartilaginosas las tres conocidas previamente y dos nuevas articulaciones como decía idos articulaciones que son desde el punto de vista definición las más novedosas quedará como seamos previamente que es la articulación o cartilaginosas que hay entre la escápula y esto horas y esa nueva articulación descrita que la tripulación cuando decida la cabeza del manguito rotador por debajo se desplaza sobre la crom bien y sobre todo al abuso supuesto idea entonces importante saber que tenemos cinco articulaciones de ellas las los más importante por el movimiento.

 entonces son esas dos que sonó cartilaginosos recordemos la partera compulsión del manguito rotador por ciento el manguito rotador está compuesto por cuatro músculos el redondo menor el infraespinoso el supra espinoso que es el más frecuentemente comprometido y en la parte anterior el suh escapular recordemos que en la parte de un motor amg más importantes que morel hombros electores pero para tener una buena fuerza y una buena estabilidad en los músculos escapularios todos los músculos tanto los que van a ser número como los que van hacia el tórax son muy importantes para la estabilidad recordemos entonces que este movimiento de esta circulación o cartilaginosa ésta interpuesta una usar que la quema toro produce de hecho la tecnología previa por ciento siempre se refería al problema el manguito rotador como sitges hoy como ya sabemos que lori endesa sintomatología es el manguito entonces lo definimos así recordemos entonces que el manguito puede ser susceptible a lesionarse tanto en la parte posterior en la parte superior fue la parte anterior sin embargo si el supra espinoso el que más frecuente ésta el comprometido recordemos también que no solamente el hombro es problema de hueso iii tendones sino que también pueden haber problemas nerviosos por lobos jul ares bien sea de origen traumático nokia se septiembre a que se lesione podemos decir que más o menos el % la consulta de dolor en el hombro se basa en dos patologías en todo el espectro de la enfermedad del manguito rotador y problemas de inestabilidad por lema tu maldito rotador tiene múltiples sinónimos desde ursic es como se conocía previamente a muchos términos como el francés el síndrome del arcón oroso porque básicamente él movimiento que más duele ser muy bien peter los y los grados pero hoy en día en términos generales hablamos más de la enfermedad o el síndrome el manguito rotador pocos respecto bien amplio como lo vamos a ver en seguir también la teología cambiado hasta mediados de los setenta los ochenta pensamos que el problema al maldito rotadores un problema mecánico de pensamiento hoy sabemos que es más un problema degenerativo de hipo vascularidad que se va presentando con los años y que realmente es un proceso d de disminución y de isquemia en la parte más vistas del tendón y que es un proceso de envejecimiento normal del organismo se sabe que aproximadamente entre el y el % de la población humana a los años tienen un problema de ruptura total del manguito rotador así toma ticos por lo tanto el toscón teramo la ruptura como parte integral y normalmente el desarrollo humano la parte mecánica hoy en día se conoce como más no faltó primordial sino más un factor secundario y puede llevar a pensamiento generalmente cuando hay problema de inestabilidad o cuando hay problemas previos en el manguito y lo último que lo podemos decir que no es lo habitual es la ruptura es traumática se lesiones traumáticas que realmente ocurre por eventos deportivos de sobre uso oporto aún más agudos en accidentes de tránsito también lesiones deportivas desde el punto de vista físico patológico en doma referirla fisiopatológico no al traumático que sé es que se rompe luego del fin del trabajo si no al efecto al paciente vemos constantemente nuestra consulta que es un paciente que viene con un dolor crónico y finalmente lo que ocurre es que primero hay una lesión de desprendimiento de la parte más articular del tendón sobre la inserción del toquinter y eso se da es porque hay una disminución y es que mika como ya lo dije es segundario a la ipo vascularidad y generalmente asociado alega posteriormente el tendón.

 entonces de esa lesión parcial se va extendiendo y se vuelve una los y una lesión total en la parte más anterior del su prestigioso recordemos que en su prestigioso va entre la espina la kora cohetes el que está por de aol espines el infraespinoso y luego de momento en que ese tendón se rompe completamente exponiendo la articulación y son pacientes que aunque tengan la ruptura completa del supraespinoso manteniendo una buena integridad de los padres del par anterior que es el show escapular y el tendón posterior kessel infraespinoso si se tienen esos dos pilares mecánicos el paciente a tener una movilidad completa así se tenga una ruptura total del supraespinoso en otras palabras no es necesario tener integre a la tónica del supraespinoso para el paciente tener un buen movimiento lograr tura total entonces en la parte anterior de ruptura se va extendiendo querer meter la parte posterior y el tendón empieza a retraerse esa represión del telón se basó si ando aún así su ilusión de volumen atrocidad y hay una infiltración grasa que nos va a dar un mal pronóstico cuando vamos a una reparación posteriormente como no tenemos el efecto depresor del supraespinoso la cabeza empieza a ascender por la tensión o la atracción que está siendo el de torices y esa cabeza empieza a chocar contra la crom león y éste ligamento que ante la colombiana el bien la kora cohetes que ser ligamento cora coprone al este efecto entonces hace que la cabeza es el cartílago se chocó contra nuestro que iba perdiendo su cartílago al chocarse entonces la cabeza contra la comida ni este ligamento por ciento empieza por la tracciónigual que lo que ocurre en en el talón con la fascia plantar ha salido un espolón en la parte sur de la crono en también chalé un espolón y esos fueron aceptadas al mismo tiempo empieza a andar el cartílago y se formen tonces el estallido final de esta enfermedad que es la artropatía portu del manguito rotador con la tenemos una gran lesión cartilaginosa con o sin dos claros de que la casa está ascendía en su sitio miranda viene dando de ésta la cabeza según el pe mucho más redonda se empieza a perder la configuración de la tú no sea mayor en este sitio y esto entonces se configura el estadio final que el astro patía y obviamente en este estadio como laboral más tarde una simple reparación no es suficiente para mejorar la sintomatología dolor de hombro ya lo dije el paciente generalmente comprueba que mandy toro toro es un paciente mayor finalmente mayor de años el dolor es finalmente lateral sobre la vetó y de ahí los irradia este sitio porque lo que más le duele a un paciente con encima del manguito rotador él es la moción de la uls ayer la moción de la usac está sobre el manguito de la que va sobre la del poder esta limitación funcional básicamente lo más característico en la perdía la rotación interna las mujeres les cuesta mucho trabajo llegar a horta horror o chats el brasier por detrás de los hombres en meterse la mano en el bolsillo no solamente por problemas de maldito sino también es por su olor cuando ya estamos en estadios avanzados obviamente la debilidad muscular p ese va haciendo extensa porque empiezan a comprometer con la extensión del manguito sea la que se atrase parte tendones que son los que le dan al movimiento al su escapulario linces pinos sheikh ahmed que pagamos en contra propia pero los paquetes que hemos atrocidad tenemos que pensar que es una ruptura crónica que está atrofiada que probablemente ese paciente o están estadio muy tarde es muy tardío en el cual la reparación no hace suficiente para mejorar sus síntomas dijo probablemente puede tener patología asociada como una lesión del letón supo escapular.

 secundaria al problema el manguito rotador bona patología sociedad ok repito también vamos a tener como la cabeza se sienta y la usa se engrosa por el contacto con él acromion entonces vamos a dar a tener un crédito por eso el repunte sea químicos importante conocer que hay uno sino se llama de pinzamiento que son altamente sensibles compro problema del manguito rotador pero son muy pocos pesificó su eso quiere decir que cualquier patología del hombro que se adoro sa puede producir esta síntoma tolo diapositiva el signo venir es decir el paciente que levante la mano y se piense obviamente él el manguito ropa rota robo a en sar contra la crom venido l y así no deja o tesis del paciente con la mano el frente a la rotación interna y están a producir un signo positivo dejado sin que no va a hablar de patología manguito sin embargo hay que tener mucho cuidado porque es poco específico signo más específicos para el súper espinoso es la maniobra hecho es decir la paciente con el pulgar hacia abajo y en el plano de la escápula no es ni al lado no es al frente sino en el centro el pan la escápula que haga presión hacia arriba mientras el doctor el que los tacha minando así contra presión hacia abajo cuando el paciente refiere dolor o o debilidad estamos hablando de una tendinitis o una rotura del manguito rotador el signo del sur escápula.

 recibe el paciente ponga la mano atrás de que se pare su mano en la espalda cuando el paciente es capaz de separar la mano estamos halando en pérdida del tendón pero cuando el paciente se refiere que tiene dolor cuando haces de movimiento tenemos que pensar que tiene una una lesión parcial del psuv escapular este es otro examen ketama el abrazo del oso es concha con el paciente en el hombro contra lateral el paciente trata de levantar ed el paciente el examinador trata de levantar a mano mientras el examinador el paciente tratase rotación interna pues cuando hace rotación interna estamos hablando es el psuv escapular en este caso elect el examinador trata de tirar la mano hacia arriba y el paciente hacia abajo para los rotores ser nos vamos a hablar con los rotadores externos con el copero al cuerpo hacerle contra resistencia así oa lomos del infraespinoso hoy ha sido el paciente que acaba educción en esta posición haga rotaciones cerna y en esta posición estamos evaluando el otro rotador externo kessel redondo menor los rotadores autor músculos muy pequeñitos y que compiten con cuatro músculos muy fuertes muy grandes el que son los que hacen la rotación interna de puentes cerraron hoy con la la colonia el manguito rotador inicialmente no mucho hallazgo pero podemos encontrar algunas veces que hay una esclerosis a nivel de la inversión del supraespinoso o están más claros es puede ocurrir también sobre la sierra de la colonia es muy importante aunque no tengamos datos clínicos iniciales siempre como narrador hacía porque podemos encontrar aquí no se ve muy bien pero si vemos con detalle con los ojos de dios vemos que aquí hay una pequeña línea sobre la economía en el cual esto nos va a diferenciar los baños citar que esté acromion notó una fusión completa en su reclamo no sacó mialhe y eso puede llevar a que la punta de la crom y aún cuando hay una compresión o una contracción del texto y desp empieza a pensar y sea la que rompa el tendón si esto no se atienden unos tecos de cuadri simplemente llamó ser paciente reparamos el tendón pero no reparamos esta fuente pinzamientos muy probable que el paciente después de la cirugía va a tener uno un nuevo una nueva ruptura una radiografía dolor de hombro entero posterior tamén nos demuestra que este paciente tiene una el ostión citó en la parte anterior muy grande que sea la que esté pinchando secundariamente por ciento el manguito rotador vecinos y los diferenciales la principal de la cápsula y tira adhesiva el hombre problema el manguito como tal ya lo vimos ahorita restringe básicamente la rotación e interna la cápsula y que es básicamente y es muy característico que el paquete no sea capaz de hacer rotación externa siempre que tenemos en caso de que tenemos que el paciente tiene un problema d de ave que es un problema de hipotiroidismo está asociado generalmente a esto pacientes con artrosis a cronopios acromion entre numeral pacientes con hae repas y entes postraumáticos.

 que tienen ésta denegación en la gaceta son glenohumeral pacientes con dolor en la articulación acromioclavicular el dolor es muy característico porque no es ya en la parte lateral del brasil sino que es muy puntual en la parte superior que uno toca donde le duele porque se articulase de sucot año lesiones neurológicas al principo es muy difícil defendernos cicar porque son dos pacientes que tienen asiático hora que alguien que no es nada no es clara cuando uno así el examen de los tendones sin embargo hay patologías neurológicas localizada del hombro como este paciente que tiene un gran guión sobre todas las cota a ures pino pleno idea por aquí es el sitio donde pasa el nervioso por escapular y ese cambio aunque secundario una lesión de la orden en la parte superior ego ya mete comprime sener de cerdo produce la atrocidad de del súper a ella el infraespinoso en este caso cruz un asunto una sintomatología exactamente igual a una enferma del manguito rotador cómo manejamos dos pacientes la enfermedad degenerativa manguito rotador siempre de entrada el de manejo conservador lo que tenemos que hacer es cambiar la actividad física en aquellos pacientes que trabajan con su mano levantada por encima del horizontal obviamente eso hay que prohibirlo o en aquellos pacientes que trabajan con la mano asentado hace que aumenten un computadora que se les que descansen sura son descansa ahora son sus roles que torio para que no sea el cuerpo y que mantenga ese kilo kilmer que d extremidad durante unas diez o doce horas estamos trabando con un computador habitualmente antinflamatorios hamel utilizamos la terapia física es muy importante ser drásticamente la cápsula posterior p los primeros fenómenos por ciento mecánicos que pasan en la terna del manguito rotador externa contractura la cápsula posterior de esta contractura la cápsula posterior hace que la cabeza se desplace hacia delante y hacia arriba poniendo en estrecho contacto la parte anterior del súper spinoso junto a la colombiana y el pensamiento fortalece las cápsulas de sino una postura es definitivamente y por tanto hicimos y por último fortalecer el manguito estamos siempre pensando que tenemos un problema del madrid dos apóstoles del manguito pero si fortalecemos manguito y no fortalecemos lo que lo está pensando que la escápula obviamente sé paciente no sea menos a mejorar la inmovilización se utiliza propone por cortos periodos de tiempo si tenemos un paciente con un hombro inflamado lo hagamos con un cabestrillo unos ó días probablemente se paciente va a terminar con más dolor del que tenía inicialmente porque va a ser un propia ciudad pues cuando tyler mosca estrelló pero básicamente cuando hay unos dolores muy severos y cuando tengamos por ciento por períodos muy cortos cuando hacemos el tratamiento entonces quirúrgico básicamente cuando el tratamiento consiste therapy cambio de postura no mejora especiales haciendo rotación interna que lo que estira la cápsula posterior fortaleciendo la parte el manguito y haciendo ejercicios para mejorar las capturas la parte escapular infiltraciones tame lo podemos realizar hay que ser muy cuyos con las infiltraciones siempre colocan el espacioso acronis al sobre la última la integración no es sobre el tendón nunca ser más de tres infiltraciones recordemos que los esteroides tienen efectos deletéreos y que son acumulativos que puede llegar a cristalizar el tendón o sea que son muy libres en orden a las las infiltraciones pero siempre con cuidado para no designar lo más nunca de licitaciones por prior menos de ó días conociendo muy bien qué tipo estero y que hacemos cuál es su tiempo de empleo crispación por lo tanto podemos hacerinfiltraciones.

 perón els passos borromeo cuando sirvió entonces ya lo dijimos el manejo inicial del problema el matí portador independiente el estado en que éste sea una tendinitis ruptura parcial ruptura total o una tropa tías siempre de manejo conservador intentamos en cirugía con dos tenemos una falla tratamiento conservador por lo menos de tres meses el tiempo dignidad de hacer terapia de los cambios de postura básicamente son entre tres y seis meses y obviamente cuando tenemos un paciente con la ruptura traumática una ruptura total con una gran pérdida funcional se indica de inmediato una cirugía pacientes que se caen que no tienen fracturas pro que los quince días no son capaces de levantar el brazo hay que pensar lo que tiene lesionado lógica que no es muy frecuente o lo más frecuente es que te una ruptura el manguito rotador y en ese caso pues hacemos entonces una ecografía donde se puede mejor una resonancia para el mexicano arturo traumática identificamos una ruptura total traumáticas de paciente no es para terapia sino que es para cirugía el tratamiento quirúrgico arica mentes consiste en volver a pegar el tendón de su sitio origen bien sea por métodos abiertos opón metros artroscópico hoy a métodos metros artroscópico son menos invasivos la recuperación más rápida sin embargo los resultados a mediano y largo plazo.

 son exactamente iguales sacado todas en la técnica que quiere troquelada bien éxitos con eta tanto conservado en al % independiente del estadio en que éste el manguito pacientes con rupturas totales que tiene el tendón bueno adelante atrás en su escapulario linz espinoso se mejora la ostra un a un por ciento cuando no me ahora vayamos a cirugía igual la reparamos el tendón las hemos le limpiamos la bursa hagámoslo no a tono plastia practicar el pensamiento de una hora más o menos entre el y por ciento la secuela patología como le dije es que cubre también el aspecto grandes problemas en el hombro en la inestabilidad del hombro pero cuando te llaman estallado el hombrón solamente pensamos en aquel paciente que se cayó de la bicicleta que se luxó el hombro y que llega a urgencias y que básicamente se porte los lcd de nuestro tiene el hombro los abetos decretaba la radiografía al ducto se localiza en welter tenemos en esta liga es el otro tipo de pacientes que tienen luxaciones hoy en estabilidad es no tan francas como esa y que es una decente y ya lo dije ahorita la estabilidad del hombro es un equipo perfecto entre movimiento y estabilidad al menos se toquen un nuevo sabemos que se hace mucho tiempo las maniobras están descritas desde muchos años antes de cristo con técnicas que aún las conservadoras y las clínicas son muy parecidas las que hacíamos antes los romanos como tenían pacientes el con inestabilidad lo que con enero un hierro caliente lo ponían adelante para que cesase castrillón hoy en día básicamente se molo mismo simplemente que lo hacemos porque voy quito se mete por el hierro caliente le ponemos un hilo pero el tratamiento de este sacramento igual es muy importante conocer la estabilidad del hombro las tallas del hombro depende de dos cosas la estabilidad dinámica que son músculos que esa no la tocamos en cirugía sino clase moscón therapy generalmente por eso muchos pacientes con estabilidad esp aún con lesiones el grandes de la onu mejoran es porque la postura tura comprime la cabeza en la que no y que si con eso te tenemos y no tenemos que hacer nada más sin embargo los parientes como motorista no se mejora con la parte p dinámica tenemos que tener los mecanismos claros estáticos y el principal de ellos es el aumento sobre todo en la parte anterior porque el lauro en la parte anterior se pega esta marca que es el ligamento glenohumeral inferior pese a que la la estabilidad nombró generalmente la parte anterior inferior la lección esencial cuando aena en esta villa traumática que representa más o menos del % todas las inestabilidades queremos traumática anterior esta lesión en la parte más anterior e inferior de la el ahorro es cuando se rompe pero la lesión de la onu como tal no en la que a la inestabilidad local en estabilidad es que esté ligamento que está acá que ya insuficiente con del paciente hace movimientos de rotación externa y aducción no tiene quien pare la cabeza obviamente ya sé que el hecho isolux clasificaciones en mucho a las dos clásicas por evolución se sacuda crónica por grado de el ubs asión si es total no es parcial y una subluxación la dirección es muy importante saber parar cómo enfocamos el paciente recordemos que casi todas son anteriores las posteriores hay que echarle siempre mucho ojo porque son las que realmente se pasan el servicio de urgencias y pacientes que tienen laxitud.

 y que tienen problemas de de colágeno van a tener problemas en estado multinacional es cómo vamos a la horita pacientes hay que detectar sus parientes voluntario no porque un porcentaje alto de ellos tienen problemas psicológicos o psiquiátricos que no mejoran aún con cirugía pero quizá la clasificación que no es por todo el estado provee la que más utilizamos en la clasificación de máximos el cual divide las inestabilidades unas que llama en esta villa stubbs que el astro maticas obviamente son una erección alex la misión esencial de ese tipo que la generalmente la más frecuente la lesión de banca y el tratamiento cuando no mejoran es cirugía a diferencia la inestabilidad hambre que son los pacientes que tienen problema de colágeno que son muy laxos que son pacientes que se luxó el hombro sin ningún trauma por su elasticidad sovena mente multidireccional lesión hacia delante hacia atrás hacia abajo como el problema de colágeno y sistémico tienen problemas bilaterales compre cosa tienen problemas en la rodilla tiene problemas en el covam inestabilidad.

 y básicamente más del al % semana con la rehabilitación porque en esos pacientes no tienen una lesión estructural de los estabilizadores estáticos i mejorando la parte de la estabilidad dinámica la musculatura mejoran bastante sin embargo cuando no mejora con la rehabilitación es importante ya los aleros díaz y lo queremos que aplicamos la captura y cerramos el intervalo rotador que es el espacio que hay entre el sucre espinoso y el psuv escapular es muy importante tener un arreglo días una serie tramo nos cuando un paciente urgencias con un trauma en el hombro independiente que es el usado no es muy importante siempre a ser la sede trauma que la perderán un lateral de escápula y la axila si uno hace juiciosamente siempre clase de trabajo es muy probable que nunca se lo haya pasado una luxación posterior traumática recordemos que el % de los años posteriores salen de urgencia sin el mosquito clínicamente hay diferencia el manguito rotador forman inestabilidad son en pacientes menores de años el dolor y difuso no es localizado como el poleman manguito rotador generalmente el más anterior cuando el problema de inestabilidad anterior pues es posterior cuando en esto ya posterior y es muy importante saber diferenciar la inestabilidad en diferentes posiciones es característico cuando en en esta villa traumática anterior que el paciente se quejen de que se las sabe el hombro cuando hace movimiento del alzamiento pero cuando el país que tiene problemas de inestabilidad multinacional es muy polémica él es muy probable que esta gente se queje de inestabilidad.

 en rangos medios de movimiento porque ese paciente tiene las estabilizadores estáticos que son los que cubren la cabeza los rangos extremos como los tiene bueno él se lucha es en los rangos medios que es un problema de la cav peter punk está clínico ante la presión que todos conocemos él básicamente hacerle este paciente es un examen para en esta línea está o maticas anteriores el pan que se queja de dolor o se crea inestabilidad ambas cosas son tomadas como positivas este es un examen que llama de relocalización que simplemente en ese movimiento de la pensión el examinador empuja la cabeza se ha trastocado llevar la cabeza es sobre la diabetes centralizando la reduciendo esa sucesión que tiene por el cual esta gente se queja y el paciente manifiesta de que mejora la sintomatología y el que deliberaciones obviamente quitar en la mano el paciente para que la casa se desplacen nuevamente el paciente se queja de dolor igual que nun el de aprehensión es muy importante el examen saber si el paciente es laxo recordemos que la ccit ud es el paciente que tiene el colágeno muy elástico.

 pero que no se quejó con el paciente se empieza a quejar de inestabilidad ese paciente ya no sopa en the last lakso sino que es un paciente en estado la y creciente laxitud de inestabilidad en la sintomatología del paciente eso es lo que llamamos el signo en su discurso y eso para entonces los pacientes lax lesiones a su gama alal inestabilidad problema de monitor rotador problema de fracturas problema de lesiones laborales no solamente la banca sino también lesiones como está en la parte más superior que son las lesiones que terminemos con lesiones es la es lo que significa lesión del lago superior que va de anterior o posterior eso ocurre en nuestro medio más por eventos traumáticos en otros sitios más por eventos deportivos tipo béisbol en deportes de lanzamiento.

 la parte reciba definitivamente esta sociedad no a la inmovilización chino al edad del paciente sabemos que cuando un paciente se lucha por primera vez a otro de los años la probabilidad de inestabilidad que tenga una recidiva es aproximadamente entre un y por ciento independiente que se quejó el castrillón días porque sé que con el castillo tres semanas obviamente ni seal el pri venice alejamos un castillo una dos o tres semanas como parte el tratamiento analgésico pero es la edad del paciente lo que determina la reciban el tratamiento de estos pacientes con estabilidad es traumáticas o no generalmente siempre está también to conservador con fisioterapia siempre fortaleciendo la musculatura escapular ya lo dije ahorita son principal p estabilizadores dinámicos y en los casos en los cuales el paciente no mejora con las que el tratamiento el conservador como son los pacientes jóvenes que tiene un alto porcentaje residual lo que hacemos que reparamos bien sea porque artroscópico porque ya abierta los resultados también a largo plazo son exactamente iguales reparamos entonces el ahorro pegándolo ala leno y dispara que estaban anterior de esta marca que se le quemen toque numeral que extensas que suficiente y piano la luxación muchas gracias
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