lunes, 24 de marzo de 2008

Tratamiento fisioterapéutico de la contractura capsular después de mamoplastia de aumento


Se realizó un trabajo de investigación encaminado a establecer la utilidad del tratamiento fisioterapéutico en el manejo de la contractura capsular en pacientes en post-operatorio de mamoplastia de aumento. El estudio es de tipo experimental con diseño pre-experimental de un grupo con medidas antes y después de realizar el tratamiento, tomando como universo los pacientes con diagnóstico de contractura capsular post-mamoplastia de aumento, que consultaron en el período comprendido entre febrero y mayo de 2001. El grupo quedó conformado por once pacientes, con una edad promedio de 32,8 años, de las cuales tres se retiraron en el transcurso de la investigación. De las ocho restantes, una presentó contractura bilateral, por lo que en total fueron evaluadas nueve mamas. El tratamiento consistió en aplicación de calor, ultrasonido y masaje de presión y logró 75% de mejoría en la contractura capsular y 100% de mejoría en la apariencia estética.
Palabras claves: Mamoplastia de aumento, contractura capsular, escala de Baker.
Introducción
En el mundo actual, los senos son un símbolo de la feminidad, y juegan un papel muy importante en la sensualidad de la mujer. Por esto, una mujer con los senos muy pequeños, siente la necesidad de aumentar el tamaño de los mismos. La coquetería femenina, comenzó a ver en las prótesis de silicona, una solución para senos pequeños o imperfectos. La estética femenina halló en los últimos años, un importante aliado en la cirugía, ya sea reparadora o de embellecimiento. Las técnicas quirúrgicas pueden mejorar cualquier zona del cuerpo de una mujer, o reconstruir aquellos atributos físicos, perdidos por un accidente, por un cáncer, u otras causas, tal como sucede con los senos. En el pasado, se hicieron numerosos intentos para aumentar el tamaño de los senos, utilizando diversos materiales inyectados o implantados, o aún, elementos del mismo cuerpo. Sin embargo, la mayoría terminaban complicados, dejando senos duros, dolorosos y sin la forma esperada. En 1963, se introdujo el implante de silicona, y a partir de ese momento, fue posible obtener buenos resultados, de forma consistente.
Durante 25 años, se colocaron los implantes de silicona, haciendo la cirugía predecible, y alcanzando buenos resultados; sin embargo, se reportaron casos aislados de cáncer de seno y enfermedades del colágeno, lo cual llevó al pánico y a un escándalo en todos los medios de comunicación.
Las mujeres que deseaban exhuberancia pectoral, al estilo de ciertas estrellas del cine, comenzaron a acudir a la cirugía de implante. Esta, consiste en la implantación de prótesis de silicona a través de una pequeña incisión, destinada a aumentar el tamaño de las mamas, para mejorar el contorno corporal de la mujer, corregir una pérdida en el volumen mamario después del embarazo, o para equilibrar el tamaño de las mamas cuando existe una diferencia significativa entre ellas.
La mamoplastia de aumento con implantes de silicona, ha creado gran controversia, desencadenando una moratoria en la utilización de estos implantes por la Food and Drug Administration en Estados Unidos de Norteamérica desde 1992. Esto ha promovido la realización de múltiples estudios clínicos sobre el efecto de los implantes mamarios en el cuerpo humano. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha demostrado una relación clara entre causa-efecto.
Sin embargo, hay ciertos riesgos asociados con esta cirugía. Algunas complicaciones pueden ocurrir después de la cirugía, las cuales incluyen infección, edema, hemorragia, dolor, lenta o mala cicatrización, y reacción a la anestesia. Existen otras posibles complicaciones específicas a los implantes mamarios, que incluyen desinflación del implante, interferencia con las mamografías, hipoestesia, cambio de posición del implante, y, la más frecuente, contractura capsular.
Cuando se introduce un material artificial en el cuerpo, éste reacciona normalmente formando una capa de tejido cicatrizal a su alrededor llamada cápsula. Si esta cápsula se forma alrededor de un implante y lo aprieta hasta que se vuelve duro, tenemos la contractura capsular. Esto causa firmeza, dolor y en casos severos, puede observarse alguna deformidad externa. Es una complicación, cuya causa última aún se desconoce y cuya aparición se cifra en alrededor de 10 por cada 100 pacientes. La fibrosis post-quirúrgica es una respuesta normal del organismo, que intenta defenderse de un cuerpo extraño, creando varios grados de encapsulamiento. En las primeras etapas de desarrollo de la contractura, esta puede ser solucionada, pero cuando la cápsula está excesivamente contraída y provoca dolor, por lo general, es necesario realizar una capsulectomia.
La fisioterapia en cirugía plástica utiliza diferentes maniobras de drenaje linfático, técnicas específicas de masaje y aplicación de medios físicos como: termoterapia, crioterapia, y ultrasonido, buscando favorecer el tejido de cicatrización de un tejido, y permitiendo que su reparación se lleve a cabo de manera normal en cada una de las estructuras comprometidas.
La contractura capsular es la complicación mas frecuente de la mamoplastia de aumento. El cuerpo envuelve la prótesis con una capa de tejido conjuntivo, y si bien, en la mayor parte de las pacientes, ésta cápsula se mantiene amplia y de paredes delgadas, en algunas pacientes, y a veces incluso en un solo lado, la cápsula se engruesa y retrae, dando lugar a una sensación de firmeza y dureza poco natural de los senos.
Los aspectos histológicos y funcionales del tejido de granulación que se forma alrededor del cuerpo extraño, es el resultado de la interacción entre las propiedades de los implantes y la capacidad del tejido a reaccionar a esta estimulación (Brandt, 1984).
Un estudio histológico fue desarrollado sobre el tejido capsular resecado en 21 pacientes, a quienes se les implantó prótesis de silicona rellenas de gel con superficie lisa; los resultados revelaron una respuesta no uniforme a los implantes. La reacción granulomatosa a la silicona, mostró variaciones importantes a lo largo de la misma superficie del implante, entre las superficies plana y cóncava, y entre los puntos equivalentes a los lados derecho e izquierdo. También, se observó una diferencia significativa entre las reacciones y cápsulas en estadios tempranos y tardíos. El autor de este estudio cree que esta variación de la reacción inflamatoria de la cápsula, promueve diferentes lados de contracción entre célula y célula, o célula y colágeno de la célula.
Estas fuerzas sumatorias resultan en vectores de diferentes intensidades y direcciones alrededor del implante, lo que explica los diversos grados clínicos de contractura capsular (Carpaneda, 1997).
Se reporta una experiencia en 1.000 procedimientos quirúrgicos con 2.000 implantes mamarios de gel de silicona, colocados con fines cosméticos para aumento del volumen mamario, en un lapso de 30 años. Los implantes que se utilizaron fueron 1258 lisos, 584 texturizados y 158 tipo Ashley. Se colocaron 1044 subglandulares y 956 submusculares. Se evaluó la relación entre la contractura capsular con el tipo de implante utilizado y el sitio de implantación, subglandular o submuscular.
Los resultados mostraron que los implantes lisos presentaron mayor tendencia a la contractura capsular (34,5%) que los texturizados (4,0%). Con los implantes texturizados de gel de silicona, la diferencia entre la ubicación subglandular o submuscular, no parece ser significativa. Esto permite concluir que la mamoplastia de aumento, con implantes de gel de silicona, es un procedimiento seguro (Trigos MI, 1998).
Una reciente experiencia con el implante de gel cohesivo, ha demostrado una interesante variación en la contractura capsular. En lugar de una contracción esférica, la formación de cápsula alrededor de 410 implantes, causó una contracción en el polo superior del implante. Esta contracción se observó en 4 implantes y se presentó clínicamente en 2 de 50 pacientes como una masa en el polo superior. La contracción capsular alrededor del implante y la contracción lateral, son probablemente ocultadas por la implantación submuscular y su presentación puede ser reconocida por el cirujano, especialmente cuando se considera la localización del implante de gel cohesivo en una posición subglandular. Las secciones histológicas de la cápsula alrededor del implante, mostraron fragmentos de silicona, con una reacción celular alrededor de la silicona fragmentada (Hodgkinson, 1999).
En 86 casos fue estudiado el tejido capsular de implantes mamarios, para caracterizar la relación entre los hallazgos capsulares y el tipo de implante utilizado. El tejido se examinó por medio de microscopio de luz, inmuno-histoquímica, microscopio electrónico de exploración/análisis con rayos X de la energía dispersa. La patología capsular estaba influenciada por la estructura y composición del implante. Se observó un pseudoepitelio en la superficie capsular interna (metaplasia sinovial), con los implantes rellenos de gel de silicona, rellenos de solución salina y cubiertos de poliuretano, y, desproporcionalmente, con los implantes de superficie texturizada. Los estudios inmunohistoquímicos del pseudoepitelio evidenciaron un origen celular macrófago/histiocito. La calcificación capsular estuvo fuertemente asociada con la presencia de material que estabiliza el implante. Las estructuras micropapilares identificadas en la superficie pseudoepitelial, no han sido previamente descritas (Luke, 1997).
En un estudio prospectivo y controlado de 124 pacientes con mamoplastia de aumento, usando múltiples criterios subjetivos, así como medidas comprensivamente objetivas, el uso de una variedad de antibacterianos locales en o alrededor de los implantes inflables retromamarios, redujo el inicio temprano postoperatorio de contractura capsular grado III o IV en 85% de las pacientes y una incidencia final en 50% de los pacientes. Se cree que este estudio provee la evidencia más inequívoca para mostrar que la causa de la contractura capsular en el aumento retromamario, es la contaminación bacteriana periprotésica. La irrigación con yodopovidona al 5% en solución, es tan efectiva como otras técnicas y es, actualmente, el procedimiento de elección (Burkhardt, 1986).
La incidencia de contractura capsular en la práctica clínica, ha disminuido aproximadamente de 20% a menos de 2% en las mamoplastias de aumento en los últimos 15 años. Un plan preoperatorio que consta de: colocación submuscular, implante liso, implante ajustable, antibióticos profilácticos, filtro para infecciones, prevención de hematoma, no consumo de cigarrillos y un plan post-operatorio que consta de: prevención de hematoma temprano, movilización del implante, prevención de infecciones y agentes terapéuticos, pueden disminuir la frecuencia de contractura capsular (Becker, 1999).
En un estudio, los autores reportan sus experiencias en el tratamiento no quirúrgico de las contracturas capsulares, debido a los implantes mamarios, en pacientes sometidas a mamoplastia de aumento. Con el fin de reducir la tasa de recurrencia, fue aplicado repetitivamente ultrasonido externo, en 24 pacientes, después de capsulotomía cerrada,. Los nuevos aparatos ultrasónicos usados, contaban con un generador de 2 MHz, con un emisor de poder ajustable al tiempo, conectado a 8 traductores diseñados para la anatomía del seno. Los autores reportaron un mejoramiento significativo en los pacientes, demostrando una estabilidad persistente de los resultados alcanzados en 82% de las contracturas tratadas, aún en casos severos (Baker de IV), después de un periodo de seguimiento mínimo de 12 meses (Planas, 1997).
El objetivo general de este estudio fue evaluar la utilidad de la intervención fisioterapéutica para el manejo de la contractura capsular en pacientes en post-operatorio de mamoplastia de aumento, teniendo como objetivos específicos elaborar un protocolo para el manejo de la contractura capsular, realizar un formato de evaluación completo y adecuado para la valoración fisioterapéutica del seno y emitir un juicio valorativo acerca del protocolo fisioterapéutico aplicado.
Materiales y métodos
Este estudio es de tipo experimental con diseño pre-experimental de un grupo con medidas antes y después de realizar el tratamiento fisioterapéutico. El grupo de estudio quedó conformado por ocho (8), pacientes con una edad promedio de 32,8 años. De las ocho (8) pacientes una (1) presentó contractura bilateral, resultado un total de nueve (9) mamas. Se elaboró un tratamiento estándar consistente en aplicación de calor, ultrasonido y masaje de presión.
Las pacientes remitidas fueron evaluadas al comienzo y al final del tratamiento y se tuvo en cuenta técnica quirúrgica, el tipo de implante (texturizado o liso) empleado, la localización del implante, (submuscular o subglandular), las complicaciones, el dolor (que se determinó por medio de la Escala Análoga Verbal o EAV), el grado de contractura capsular (según la escala de Baker,1978), los rangos de movilidad articular del hombro y la columna cervical, por medio de una prueba articular, el edema (si lo presenta) y la cicatriz. El tratamiento se realizó durante 20 sesiones, cada una de media hora aproximadamente, realizadas durante cuatro semanas.
Figura 1. Aplicación de ultrasonido.
La intervención fisioterapéutica consistió en la aplicación de termoterapia, ultrasonido y masaje. La termoterapia es la aplicación de calor como agente terapéutico, con el fin de producir un efecto analgésico, debido tanto a la reducción de la tensión muscular, como a un efecto directo sobre las terminaciones nerviosas libres y las fibras nerviosas sensibles; y se aplicó por medio de paquetes calientes, con un tiempo de 10 minutos en cada sesión. Después, se continuó con el uso del ultrasonido (Figura 1).
En un estudio reportado en la Aesthetic Plastic Surgery en 1997, se observó una mejoría significativa de la técnica de capsulotomia cerrada, con una estabilidad persistente de los resultados alcanzados en 82% de las contracturas tratadas, aún en casos severos (Grado IV de Baker). Las aplicaciones repetidas de ultrasonido se realizaron en 24 pacientes después de procedimientos de capsulotomía cerrada, con el fin de reducir la tasa de recurrencia.
Figura 2. Masaje de presión.
Los nuevos aparatos ultrasónicos usados estaban basados en un generador de 2MHz, con un emisor de poder ajustable al tiempo, conectado a ocho traductores diseñados para la anatomía del seno. En nuestra intervención el ultrasonido pulsado será aplicado con una frecuencia de 1MHz (mayor profundidad) y una intensidad de 0,5 watt/cm2, con un tiempo de aplicación de siete minutos. Por último, se efectuará masaje con una técnica específica de presión y movilización de la prótesis, durante seis minutos aproximadamente (Figura 2).

Resultados
De un total de once pacientes, tres se retiraron a lo largo del seguimiento, de modo que fueron tratadas ocho mujeres con un rango de edad comprendido entre los 25 y los 41 años (promedio de 33 años), para un total de nueve implantes mamarios con contractura capsular (siete unilaterales y uno bilateral), clasificados en diferentes grados según la escala de Baker (Tabla 1).
Tabla 1. Datos generales
Paciente
Edad
Fecha cirugía
Clasificación (Baker)
Tiempo de aparición
Técnica quirurgica
Localización de prótesis
Tipo
Materiales de prótesis
N° de cirugías/contractura
1
38
Nov 00
Bilateral Der II Izq I
Dic 00
Periareolar
Subglandular
Texturizada
Gel de silicona
0
2
41
Feb 01
Unilateral Izq II
Mar 01
Periareolar
Subpectoral
Lisa
Gel de siicona
1
3
23
Sep 00
Unilateral Der II
Oct 00
Periareolar
Subglandular
Texturizada
Gel de silicona
1
4
41
Ene 00
Unilateral Izq I
Ago 00
Inframamario
Subpectoral
Lisa
Gel de silicona
0
5
29
Sep 97
Unilateral Izq II
Mar 01
Periareolar
Subpectoral
Lisa
Gel de silicona
0
6
27
Dic 00
Unilateral Izq II
Ene 01
Periareolar
Subpectoral
Texturizada
Gel de silicona
0
7
41
Abr 00
Unilateral Der IV
May 00
Periareolar
Subglandular
Lisa
Gel de silicona
2
8
25
Feb 01
Unilateral Izq II
Feb 01
Periareolar
Subpectoral
Lisa
Gel de silicona
0
9
27
Oct 00
Unilateral Izq III
Feb 01
Periareolar
Subglandular
Lisa
Gel de silicona
0
10
39
Oct 00
Unilateral Izq II
Nov 00
Periareolar
Subpectoral
Lisa
Gel de silicona
1
11
25
Nov 00
Unilateral Izq II
Feb 01
Periareolar
Subglandular
Lisa
Gel de silicona
0
Cuatro pacientes tenían el implante en localización subglandular, mientras que las cuatro restantes lo tenían subpectoral. Las nueve prótesis eran de gel de silicona y el abordaje quirúrgico fue periareolar; seis prótesis eran de superficie lisa y dos de superficie texturizada. De las ocho pacientes, tres ya habían sido intervenidas quirúrgicamente por antecedentes de contractura capsular y en una de ellas se realizó, una capsulotomía cerrada. Las contracturas capsulares se desarrollaron aproximadamente en de las primeras cuatro semanas del post-operatorio.
De las ocho pacientes, seis completaron las 20 sesiones de tratamiento fisioterapéutico y una presentó mejoría completa al cabo de diez sesiones, motivo por el cual fue suspendido el tratamiento y otra paciente abandonó la terapia luego de 17 sesiones; esta última se incluye dentro de los resultados porque presentó mejoría de los síntomas iniciales.
Los resultados obtenidos mostraron los beneficios de la intervención fisioterapéutica, sobre la contractura, el grado de la misma, la apariencia estética y el dolor (Graficas 1 a 4).
Gráfica 1. Eficacia del tratamiento fisioterapéutico de la contractura capsular.
Gráfica 2. Utilidad del tratamiento fisioterapéutico en el grado de contractura capsular.
Gráfica 3. Uitilidad del tratamiento fisioterapéutico para la apariencia estética.
Grpafica 4. Utilidad del tratamiento fisioterapéutico.
No se tuvo ninguna clase de complicación concerniente a la aplicación del protocolo fisioterapéutico. Las pacientes refirieron, después de las diez (10) primeras sesiones de tratamiento, un ablandamiento subjetivo del seno sin ninguna sensación de incomodidad. Sólo dos pacientes incluidas dentro del estudio no presentaron disminución en el grado de contractura según la escala de Baker; sin embargo hubo notoria mejoría en su apariencia estética (Tabla 2).
Tabla 2. Evaluación
Paciente
Baker inicial
Baker final
Medidas iniciales
Medidas finales
Dolor inicial
Dolor final
ROM
No sesiones
1
Der II Izq I
Der I Izq I
Der 20 cm Izq 21 cm
Der 21 cm Izq 21 cm
No presenta
No presenta
Normales
20
2
Izq II
Izq I
Der 20 cm Izq 19 cm
Der 20 cm Izq 20 cm
No presenta
No presenta
Normales
20
3
Der II
No termina
Der 24 cm Izq 24 cm
No termina
EAV 4/10
No termina
Normales
12
4
Izq I
No termina
Der 21,5 cm Izq 21 cm
No termina
EAV 5/10
No termina
Normales
5
5
Izq II
No termina
Der 21 cm Izq 21 cm
No termina
EAV 9/10
EAV 3/10
Normales
10
6
Izq I
Resuelto
Der 20 cm Izq 19 cm
Der 20 cm Izq 20 cm
EAV 9/10
EAV 3/10
Normales
10
7
Der IV
Der IV
Der 24 cm Izq 26 cm
Der 25 cm Izq 26 cm
No presenta
No presenta
Normales
20
8
Izq II
Izq I
Der 23 cm Izq 21 cm
Der 23 cm Izq 23 cm
EAV 6/10
No presenta
Normales
20
9
Izq III
Izq II
Der 23 cm Izq 22 cm
Der 23 cm Izq 22,5
No presenta
No presenta
Normales
17
10
Izq II
Izq I
Der 20 cm Izq 19 cm
Der 20 cm Izq 19,5 cm
No presenta
No presenta
Normales
20
11
Izq II
Izq II
Der 19 cm Izq 18,5 cm
Der 19 cm Izq 19 cm
No presenta
No presenta
Normales
20
Discusión
Baker y Little en 1980, reportaron una muestra extensa de pacientes donde la más alta tasa de recurrencia de contractura capsular post-tratamiento se detectó dentro de los seis meses siguientes, y pudo establecerse al menos en un 33%. Solo el 67% de las pacientes tratadas, sin tener en cuenta la severidad de tratamiento de la contractura, obtuvieron un buen resultado a largo plazo. En el presente estudio, aunque con una muestra de pacientes menos significativa, se obtuvo un total de 75% de pacientes libres de signos clínicos de contractura capsular a las 20 sesiones de tratamiento. En el reporte de Baker, los casos más severos (grados III y IV) eran aproximadamente 62%; aunque en este estudio, este porcentaje es realmente bajo (18%), se comprobó que en las pacientes con contracturas severas (grado IV) los resultados después del tratamiento son menos estables.
La aplicación del ultrasonido es efectiva, ya que puede alcanzar capas profundas de tejido blando fibroso con mayor energía y más facilidad. El ultrasonido produce efectos mecánicos, térmicos y bioquímicos en los tejidos biológicos. Los dos últimos son secundarios al primero, pero son los más útiles para la modulación de los procesos biológicos. El efecto térmico aumenta la velocidad del metabolismo celular y se ha probado que estimula la activación de fibroblastos y la cicatrización de heridas. En el modo continuo, el efecto térmico puede ser tan alto como para producir desnaturalización y quema de proteínas, por esta razón, se prefirió el modo pulsátil para evitar esta clase de complicación y, además, porque este tipo de aplicación produce los mejores resultados en términos de procesos de modulación biológicos. Se sabe que los efectos de la aplicación de ultrasonido, son maximizados en la interfase entre dos capas de tejidos con diferentes características de impedancia acústica.
Conclusión
Los resultados obtenidos en este trabajo pueden confirmar la evidencia clínica de ablandamiento capsular y demuestran que es una buena estrategia de tratamiento, antes de pensar en una nueva intervención quirúrgica. Evidentemente, esta clase de intervención fisioterapéutica es útil en el tratamiento de la contractura capsular y muestra excelentes resultados en los estadios tempranos de dicha complicación. Por lo tanto, se sugiere diseñar un protocolo de intervención fisioterapéutica encaminado a prevenir el desarrollo de contractura capsular, actuando sobre el proceso normal de cicatrización evitando que éste se altere, y se forme una contractura fibrosa capsular.
El tratamiento fisioterapéutico está indicado en el estadio temprano del proceso de reparación antes de instaurarse por completo la contractura capsular, mientras que, en grados avanzados, el tratamiento no es efectivo para mejorarla, es efectivo para corregir la apariencia estética. Los resultados obtenidos en las pacientes confirman la utilidad de la intervención fisioterapéutica a las 10 sesiones, observándose cambios significativos en la sintomatología inicial.
El tratamiento fisioterapéutico deberá ser de mínimo 10 sesiones, sin ninguna interrupción, para mantener las condiciones obtenidas en el transcurso del tratamiento. Se sugiere realizar una evaluación de control en un tiempo prudencial después del tratamiento, para corroborar la eficacia del protocolo de intervención a largo plazo. Es recomendable aplicar este mismo protocolo de intervención fisioterapéutica en post-operatorio inmediato de mamoplastia de aumento, para prevenir el desarrollo de contractura capsular a largo plazo. Para una mayor eficacia del tratamiento fisioterapéutico, las pacientes deberán realizarse un masaje de presión diario en el seno comprometido con el fin de mantener la condición ganada con este protocolo. Para posteriores estudios se sugiere tomar una muestra mas significativa que proporcione resultados mas objetivos y motive a los demás fisioterapeutas a intervenir en Cirugía Plástica, ya que es un campo de acción bastante abandonado y con un amplio espectro laboral.
Comparte este post con tus amigos!